Новые разработки в области ведения медицинской документации в лечебных учреждениях прифронтового района (США)
В конце 70-х – начале 80-х гг. специальная рабочая группа в научно-исследовательском центре военно-морской медицины ВМФ США занималась изучением преемственности лечения раненых на различных этапах медицинской эвакуации во время войны во Вьетнаме. В процессе тщательного изучения историй болезни раненых было установлено, что очень часто документы первых двух этапов медицинской эвакуации были утрачены, и что в ряде случаев это приводило к неправильной тактике лечения. Кроме того, в целом медицинская документация в лечебных учреждениях прифронтового района велась крайне неаккуратно, многие необходимые сведения в нее вовсе не заносились. В результате преемственность лечения на различных этапах медицинской эвакуации поддерживалась далеко не всегда. Многие из этих проблем были связаны с использованием на первом этапе медицинской эвакуации специальных бланков «карточки передового района» (форма 1380). Карточка, изготовленная из картона, содержала около двух десятков граф, в которые вносились необходимые сведения о раненом: время ранения, характер и его локализация, данные о проведенных лечебных мероприятиях и др. В принципе, если карточка была правильно заполнена, то содержащихся в ней данных вполне достаточно для обеспечения преемственности лечения на последующих этапах медицинской эвакуации. Однако заполнение карточки требовало немало времени, и в условиях массового поступления раненых медицинский персонал просто не мог себе позволить полностью и аккуратно ее заполнять. Многие раненые направлялись для последующего лечения вовсе без карточек. Кроме того, карточки обычно прикреплялись к руке или ноге раненого, а потом, когда их отрывали, они часто повреждались, и то, что на них было написано, невозможно было прочесть. На втором этапе медицинской эвакуации документация велась тоже не лучшим образом. У врачей и среднего медицинского персонала просто не хватало времени, чтобы вносить в нее сведения обо всех лечебных мероприятиях и о состоянии раненых. Было установлено, что неправильное ведение медицинской документации на начальном этапе лечения в дальнейшем нередко сказывалось на качестве оказания медицинской помощи: в ряде случаев невнимательное отношение к медицинской документации становилось и причиной смертельного исхода или инвалидности. Учитывая это, руководством медицинской службы ВМФ США в 1983 г. была поставлена задача разработать специальные информационные системы для электронной фиксации сведений о раненых и о лечебных мероприятиях, проведенных на втором этапе медицинской эвакуации. Первая информационная система такого рода была разработана в 1984 г. Она состояла из четырех IBM-совместимых портативных компьютеров, двух электронных записывающих и считывающих устройств EPROM. На каждого раненого заводили индивидуальный электронный носитель данных. Сведения туда вносились при поступлении в лечебное учреждение второго этапа и при отправлении раненого для дальнейшего лечения. Данные вносились с помощью специальных кодов, что делало процесс оформления электронной медицинской документации простым и очень быстрым. На каждого раненого затем надевался браслет с индивидуальным штрих-кодом, и при его помощи в дальнейшем проводилась идентификация данных с предыдущих этапов медицинской эвакуации. Такая система давала целый ряд преимуществ: она позволяла не только быстро и эффективно вести медицинскую документацию, но и быстро вносить в нее изменения, а также эффективно отслеживать передвижение раненых на последующих этапах медицинской эвакуации. Однако эффективное внедрение данной информационной системы в 80-е гг. было невозможно ввиду ряда объективных условий. Прежде всего, существовавшие в то время компьютеры часто выходили из строя, и наладить их бесперебойное функционирование в условиях второго этапа медицинской эвакуации было практически невозможно. Прежде чем применять информационную систему на практике, было решено существенно усовершенствовать ее. Так, теперь вместо штрих-кода каждому раненому присваивалась определенная радиочастота. Все компьютеры были объединены в одну сеть, и еще один (дополнительный) компьютер был помещен в операционной: теперь при оказании хирургической помощи на втором этапе медицинской эвакуации врачи могли быстро ознакомиться с такой информацией, как время и обстоятельства ранения, предыдущие лечебные мероприятия и др. Данные, внесенные в электронную историю болезни на втором этапе медицинской эвакуации, затем автоматически переносились в электронную историю болезни на последующих этапах: эти данные уже не могли ни потеряться, ни пострадать из-за неблагоприятных погодных условий. Кроме того, такая информационная система позволяла освободить от кропотливой «бумажной» работы от четырех до шести сотрудников лечебного учреждения второго этапа медицинской эвакуации и дать этим сотрудникам (врачам и среднему медицинскому персоналу) возможность заниматься исключительно оказанием помощи раненым. Что касается первого этапа медицинской эвакуации, то здесь также были проведены определенные усовершенствования. В частности, был разработан новый бланк «карточки передового района». Новая карточка имела целый ряд преимуществ. Во-первых, она была изготовлена из прочного материала, который нельзя было разорвать. Во-вторых, время, необходимое для заполнения нового вида «карточек передового района», значительно сокращалось за счет возможности схематического изображения локализации и типа ранений и использования простой системы сокращенного внесения данных. Однако испытания нового вида карточек в условиях батальонного медицинского пункта показали, что новый тип «карточек передового района» не решает тех проблем, которые он должен был решить. Так, в 21% заполненных карточек не были внесены все сведения о ранении или заболевании, а в 67% заполненных карточек не были внесены все сведения о лечебных мероприятиях первого этапа медицинской эвакуации. Более того, некоторые медицинские работники, заполнявшие карточки, признались, что система сокращенных обозначений далеко не всегда понятна, и что она вносит в работу дополнительную путаницу. Такие результаты испытаний нового типа «карточек передового района» показали, что и на первом этапе медицинской эвакуации единственным вариантом решения проблемы остается использование компьютерных технологий. В конце 80-х – начале 90-х гг. были разработаны портативные считывающие и записывающие электронные устройства MEDTAG, позволяющие считывать информацию с индивидуального носителя данных, вносить в эту информацию изменения и переносить эту информацию в персональный компьютер для последующего хранения или для распечатки на бумаге. Внесение новых данных при помощи устройства MEDTAG можно осуществлять очень быстро: система внесения информации в индивидуальный носитель данных основана на использовании двух кнопок «Да» и «Нет». Вот пример такого рода внесения данных:
ОСНОВНОЕ МЕНЮ Оценка состояния Лечение Состояние в данный момент Проведенные лечебные мероприятия Да = ввод данных Нет = изменение данных > Оценка состояния 12:00
МЕНЮ ТИПОВ РАНЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ (“ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ”) Тип патологического состояния: Ранение Тепловое / холодовое поражение Поражение в результате воздействия радиационного, химического или биологического оружия Заболевание Далее Выход > Ранение 12:00
МЕНЮ РАНЕНИЙ Тип ранения: Ранение мягких тканей Ранение с повреждением кости Ранение с повреждением внутренних органов Далее Выход > Ранение мягких тканей 12:00
МЕНЮ РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: Рваная рана Огнестрельное ранение Осколочное ранение Ранение с обширным повреждением тканей Далее Выход > Рваная рана 12:00
Использование устройства MEDTAG ввиду его небольших размеров (легко помещается в руке) и прочности вполне возможно не только на втором, но и на первом этапе медицинской эвакуации, а проведенные исследования показали, что внесение данных первого этапа медицинской эвакуации с помощью устройства MEDTAG осуществляется минимум на 30% быстрее, чем с использованием модернизированных «карточек передового района». В 1994 г. в вооруженных силах США началось внедрение индивидуальных носителей данных с информацией о каждом военнослужащем. Это своего рода «электронные медальоны» с несколькими видами внесения информации: информация вписывается от руки, гравируется, вносится в виде штрих-кода (она остается без изменений на протяжении всего периода использования «электронного медальона»), а также вносится на магнитную полоску и на электронный «чип» (эта информация может быть изменена при помощи устройства типа MEDTAG). «Электронный медальон», известный как MARC (сокращение от английского словосочетания Multi-technology Automated Reader Card – карточка для автоматизированного чтения при помощи различных видов технологий), содержит такие данные как имя и фамилия военнослужащего, его личный номер в системе социального страхования, группа крови и др. Вскоре было предложено вносить в MARC и информацию о ранении и о лечебных мероприятиях, проведенных на первых двух этапах медицинской эвакуации. С 1999 г. началось использование MARC в качестве индивидуальных носителей данных, совместимых с устройствами MEDTAG. Использование такой информационной системы позволяет полностью решить проблему преемственности лечения на различных этапах медицинской эвакуации: уже в батальонном медицинском пункте или на перевязочном пункте данные о ранении и о проведенных лечебных мероприятиях вносятся в индивидуальный носитель данных раненого, и это исключает возможность их утраты. Благодаря возможностям устройства MEDTAG можно быстро, без существенных затрат времени на ведение медицинской документации вносить на индивидуальный носитель данных различные виды информации, которые могут потребоваться при дальнейшем лечении. Вот так примерно выглядит последовательность работы устройства MEDTAG:
НАЧАЛО РАБОТЫ Наличие аллергии на лекарственные препараты Пенициллин Нажмите «Да» или «Нет» Ввод данных о раненом (фамилия и имя) Требуются ли противошоковые мероприятия? Нажмите «Да» или «Нет» Диагноз: Боевое ранение Небоевое повреждение Заболевание Иное Сдвиньте стрелку при помощи кнопки «Нет» Кровопотеря: Нет Неизвестно Небольшая Умеренная Сильная Выберите нужное при помощи кнопки «Да» Остановка кровотечения На поле боя Иное Кровотечение не остановлено Тугая повязка Жгут То и другое > На перевязочном пункте 07:00 Скорость дыхания в минуту: Нет 1-5 6-9 10-29 30+ Выход Выберите нужное при помощи кнопки «Да» Пульс: Нет 1-59 60-99 100+ Выход > Нет 07:00 Уровень сознания: В сознании Отвечает на вопросы Испытывает сильную боль Не отвечает на вопросы Выход > В сознании 07:00 Введенные лекарственные препараты: Не вводились Атропин Валиум 3 РАМ IV Морфин Иное > Не вводились 07:00 Если нажата кнопка «Да» Если нажата кнопка «Нет» Количество введенного лекарственного препарата На экране меню IV S Выбор нужных данных: …………………………. Это верно? Нажмите «Да» или «Нет» Назначались ли другие лекарственные препараты? Нажмите «Да» или «Нет» Дальнейшая судьба раненого или больного: Эвакуирован Выписан в часть Умер Выход > Эвакуирован 07:00 Тип эвакуации: Эвакуация санитарным транспортом Эвакуация своим ходом Выход > Эвакуация санитарным транспортом 07:00 Кто оказал первую помощь раненому? Санитар Взаимопомощь Самопомощь Врач Иное Выход > Санитар 07:00 Оценка состояния Лечение Состояние в данный момент Проведенные лечебные мероприятия Да = ввод данных Нет = изменение данных > Оценка состояния 07:00
Недавно была разработана новая, более усовершенствованная модель устройства MEDTAG. Она дает возможность вносить информацию в индивидуальный носитель данных не при помощи кнопок «Да» и «Нет», а при помощи голоса. Некоторые сотрудники лечебных учреждений первого и второго этапов медицинской эвакуации высказались за скорейшее внедрение именно этой модели, так как она дает возможность практически не отрываться от оказания медицинской помощи раненым и вносить информацию в индивидуальный носитель данных непосредственно в процессе оказания медицинской помощи. Однако практические испытания новой модели устройства MEDTAG пока выявили больше недостатков, чем преимуществ. Прежде всего, при использовании такой модели на ведение электронной медицинской документации тратится значительно больше времени, чем при использовании традиционной модели с двумя кнопками. Кроме того, на распознавание электронным устройством голосовых сигналов влияет целый ряд факторов: индивидуальные особенности речи, посторонний шум, случайные ошибки при произнесении отдельных слов и др. На сегодняшний день американские исследователи считают новую модель устройства MEDTAG далекой от совершенства и пока, к сожалению, не пригодной для широкого использования на практике. Однако они не исключают возможности дальнейшего усовершенствования этой модели и ее последующего применения. В настоящее время также разрабатывается комбинированный вариант устройства MEDTAG, позволяющий вносить информацию на индивидуальный носитель данных как при помощи двух кнопок, так и при помощи голоса. По мнению некоторых исследователей, именно такой вариант был бы оптимальным для лечебных учреждений первого этапа медицинской эвакуации. Ведутся также исследования, направленные на совершенствование существующей информационной системы на втором этапе медицинской эвакуации. В частности, наряду с использованием устройств MEDTAG и персональных компьютеров для внесения информации в индивидуальные носители данных и в электронные истории болезни начато использование компьютерной системы MEDTRAK, которая дает возможность быстро составлять списки раненых, группируя их по первым буквам фамилий, по личным номерам системы социального страхования, по диагнозам, по данным лабораторных анализов, по лечебным учреждениям, в которые раненые были направлены для дальнейшего лечения, и др. Использование такого рода системы позволяет практически отказаться от медицинских отчетов, составленных вручную и значительно сэкономить время медицинского персонала. Кроме того, как показали проведенные испытания, использование такого рода компьютерной системы медицинской отчетности позволяет значительно уменьшить число ошибок, допускаемых в медицинской отчетности на втором этапе медицинской эвакуации. Так, по сравнению с отчетами, составленными обычным способом, число ошибок при использовании системы MEDTRAK уменьшилось на 67%, причем особенно значительно уменьшилось число ошибок, допущенных при указании сведений о том, куда был направлен раненый для дальнейшего лечения. Поэтому полный переход на компьютерную систему MEDTRAK очень важен не только для повышения качества медицинской отчетности на втором этапе медицинской эвакуации, но и для обеспечения преемственности лечения на всех этапах.
Сокр. перевод с английского Широковой Е.Л.
|
